Terapia behawioralna mutyzmu

Z perspektywy behawioralnej , mutyzm wybiórczy jest przykładem ograniczonej kontroli bodźcowej. Mowa jest pod kontrolą specyficznych bodźców środowiskowych, w przeciwieństwie do zwyczajnych bodźców społecznych (np. obecność słuchacza) i operacji ustanawiających, które wywołują mowę.

Terapią z wyboru dla selektywnego mutyzmu jest terapia behawioralna i poznawczo-behawioralna oraz w określonych wypadkach farmakoterapia. Terapia skierowana jest na obniżenie poziomu lęku związanego z mówieniem. Terapia behawioralna zakłada stopniowe eksponowanie dziecka na coraz trudniejsze zadania, związane z mówieniem i stworzenie odpowiedniego systemu motywacyjnego, a więc systemu wzmocnień za zachowania związane z mówieniem.

Bardzo istotna jest praca w kilku środowiskach- najważniejszym obszarem pracy powinna być szkoła/ przedszkole.

Wykorzystuje się tutaj techniki takie jak:

1. Stosowanie wzmocnień za zachowania werbalne (początkowo mogą być to wzmocnienia za niewerbalną komunikację taką jak wskazywanie, podawanie, szeptanie).
2. Kształtowanie zachowań- stopniowe przybliżanie się do celu jakim jest głośne mówienie (np. najpierw: bezgłośne „mówienie”, szeptanie, mówienie do telefonu- aż do normalnej mowy).
3. Wycofywanie bodźca: stopniowe zwiększanie „zasięgu” mówienia dziecka, a więc coraz więcej miejsc i osób w obecności których dziecko mówi. Na przykład, dziecko może na początek być nagradzane w szkole za mówienie do kolegi z klasy, do którego odzywało się już wcześniej poza szkołą. Stopniowo, inne dzieci z klasy są włączane do grupy- aż do momentu kiedy dziecko jest w stanie mówić przy dużej liczbie dzieci.

4. Systematyczne odwrażliwianie (desensytyzacja): składają się na nie ćwiczenia relaksacyjne połączone ze stopniowalną ekspozycją na sytuacje wyzwalające lęk (od najłatwiejszych do najtrudniejszych). W tego typu interwencji najpierw terapeuta wspólnie z dzieckiem tworzy hierarchię sytuacji wyzwalających lęk, związanych z mówieniem. Następnie w bezpiecznych warunkach ćwiczy ekspozycję na te sytuacje. Ekspozycje mogą się odbywać początkowo w wyobraźni (ekspozycje wyobrażeniowe), ponieważ związane jest to z przeżywaniem mniejszego poziomu lęku, a następnie w sytuacjach rzeczywistych (in vivo).

5. Społeczne umiejętności: trening umiejętności społecznych może być również użytecznym narzędziem w terapii dzieci z mutyzmem. Dziecko uczy się umiejętności pozwalających rozpocząć i podtrzymać konwersację, utrzymywania kontaktu wzrokowego, i rozumienia niewerbalnych zachowań innych osób.

6.  Auto-modelowanie: polega na nagrywaniu wideo i audio sesji terapeutycznych, podczas których dziecku udaje się mówić w sytuacjach, w których wcześniej pozostawało nieme. Następnie terapeuta wspólnie z dzieckiem odtwarza i ogląda wielokrotnie filmy z ekspozycjami, na których dziecko mówi, aby w ten sposób dziecko przyzwyczaiło się do słuchania własnego głosu w różnych społecznych okolicznościach, i miało okazję doświadczyć wielokrotnie swojego sukcesu, co przekłada się na wzrost wiary we własne umiejętności.

   Przykładowa hierarchia sytuacji danego dziecka uporządkowanych od najłatwiejszej do najtrudniejszej sytuacji:

   • dziecko używa rysunków do komunikowania się

   • napisanie o sobie trzech rzeczy

   • dziecko odpowiada na pytania twierdząco lub przecząco

   • przeczytanie na głos trzech zdań

   • zaproszenie rodzica i przeczytanie na głos 3 zdań

   • nieustrukturyzowana rozmowa: dziecko odpowiada na 3 pytania terapeuty

   • nieustrukturyzowana rozmowa: dziecko zadaje 3 pytania terapeucie

   • dziecko podchodzi do dorosłej osoby i prosi o długopis

   • dziecko podchodzi do dorosłej osoby i prosi o długopis, podchodzi potem jeszcze raz i mówi, że zgubiło pióro

   • dziecko idzie na plac zabaw i obserwuje dzieci

   • dziecko idzie na plac zabaw, bawi się z innymi dziećmi, nie mówiąc nic

   • dziecko idzie na plac zabaw, pyta się o jedną rzecz

A może leki?

Czasem, kiedy objawy mutyzmu są bardzo nasilone, konieczne może być włączenie farmakoterapii. Celem jest obniżenie poziomu lęku w początkowej fazie terapii do tego stopnia, aby możliwe było prowadzenie interwencji terapeutycznej. Zazwyczaj podaje się selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub inhibitory monoaminooksydazy (MAOi) (Kearney & Vecchio, 2007). Farmakoterapia nie jest zalecana jako terapia pierwszego rzutu w mutyzmie, natomiast często „toruje” drogę kolejnym interwencjom, takim jak terapia poznawczo behawioralna (Kumpulainen, 2002). Kiedy poziom lęku opadnie, komunikacja werbalna staje się dla dziecka mniejszym wyzwaniem. Obecnie wśród terapeutów i naukowców toczy się dyskusja dotycząca skuteczności farmakoterapii w mutyzmie, jest to bardzo „gorący” temat. Shipon-Blum (2007) twierdzi, że połączenie terapii behawioralnej oraz leków jest najlepszym podejściem w terapii mutyzmu, podczas gdy Black i Uhde (1995) twierdzą, że nie ma znaczącej różnicy w efektach terapii między grupą dzieci które przyjmowały dodatkowo leki, a tymi które nie przyjmowały.

Opracowała: Justyna Piękoś